Geldik Biyopsiye!!!

Prostat Biyopsisi Nasıl Yapılır?

Prostat iğne biyopsisi parmakla rektal muayenede olduğu gibi makata yerleştirilen bir ultrason probu yardımıyla yapılmaktadır. İşlem sırasında prostattan 8 ile 24 adet arasında parça alınır. Bu parçalar patolojiye gönderilir ve burada bir dizi işlemlerden geçirilerek bir kaç gün sonra sonucu rapor edilir. 

Prostat iğne biyopsisi için randevu alırken dikkat edilmesi gereken bir kaç durum vardır;

-- Biyopsi öncesi idrar tahlili yapılmış ve enfeksiyon olmadığı gösterilmiş olmalı 

-- Öncesinde kan sulandırıcı bir ilaç kullanılıyor ise yaklaşık 1 hafta önce kesilmiş olmalı 

-- Biyopsi öncesi size reçete edilen antibiyotik işlem öncesi sabah ya da işlemden kısa bir süre önce kullanılmalı 

--  Lavman ile makat temizliği aynı gün sabah hastaneye gelmeden ya da hastanede yapılmalıdır.

Prostat iğne biyopsi için anestezi uygulanmaması nedeniyle hastanın geceden aç kalmasına gerek yoktur aksine sabah kahvaltısı yapmış olması tercih edilir. İşlem sonrası hastanede yatmaya gerek yoktur ancak kısa süreli bir dinlenme ve izlem uygun olacaktır.

İşlem için odaya alındıktan sonra hastanın giysilerini değiştirmesi ve hazır olarak verilen önlüğü giymesi istenir. Hasta sedye üzerine sol yanı üzerine yatırılır ve anne karnı pozisyonu alması sağlanır. Ardından hastaya  makattan lokal anestezik maddeler ve kayganlaştırıcı jel uygulanır. Patoloji için yeterli sayıda parça ultrason klavuzluğunda alınır ve işlem sonlandırılır. Hasta dinlenme odasına alınır. Patoloji parçaları uygun solüsyonlar içinde saklanır ve değerlendirilmesi için patoloji uzmanına ulaştırılır. 

İşlem sonrası yaklaşık 6 hafta idrardan, makkattan ve meniden kan gelebilir. Ancak kanama aşırı düzeyde olursa ise (paçaları dolduracak kadar) hemen işlem yapılan birim ile irtibata geçilir ve acil servise başvurulur. 

Ateş, üşüme-titreme oluşması durumunda da hemen acil servise başvurup işlem yapılan merkezle iletişime geçmek uygun olacaktır. İdrar yapmada zorluk ya da hiç idrar yapamama durumu da karşılaşılabilecek olumsuzluklardandır. Ama tüm bu ciddi durumların nadiren görüldüğü unutulmamalıdır. 

Benim PSA yüksekmiş!

Şimdi Ne Olacak? 

Bu durumda sanırım ilk yapılması gereken şey panik olmamak. Bazen sanki PSA yüksekliği dünyanın sonu gelmiş kadar yıkıcı olabiliyor. Ayrıca PSA değeri normal iken serbest (free) PSA değerinin yüksekliği klinik olarak anlamlı bir durum ifade etmemektedir ve sadece serbest (free) PSA yüksekliğini PSA yüksekliği ile karıştırmamak gerekir. Ama böyle değil tabi ki. Bu korku aslında PSA yüksekliğine sebep olan onca neden varken bizim özellikle bir tanesi ile karşılaşmaktan korkmamız nedeniyle oluyor: prostat kanseri. 

Tamam sakin olmalıyız ama ne yapmalıyız peki? Öncelikle biz hangi hasta grubundayız, yani ek durumlar neler bunları belirlememiz gerekli. 

-- 52 yaşındayım. Rutin kontrol için kan tahlili yaptırdım. İdrar tahlilim normal; yani bir enfeksiyon bulgusu yok. İşeme ile ilgili şikayetim var/yok. Doktor parmakla rektal muayene yaptı ve normal olduğunu söyledi. 

Bu durumda muhtemelen size doktorunuz prostat biyopsisi yapılmasını önerecektir ve bu uygun olacaktır. Ancak bazı klinikler bu durumda ilaç tedavisi, yani antibiyotik kullanarak PSA değerinin bir süre sonra tekrar değerlendirmesini önerebilirler. Böyle yapılması durumunda, kontrol PSA değeri önemlidir. Yani ilk ölçümde 12 ng/ml çıkan PSA değerinin 2 hafta antibiyotik kullanımı sonrası ölçüldüğü zaman 3 ng/ml çıkması ile  5 ng/ml çıkması aynı şey değildir. İkinci durumda evet PSA değeri  düşmüştür ama bu değer de sonuçta normalin üzerindedir. 

Bazı klinikler ise bu durumda doğrudan prostat biyopsisi yapılmasını önerebilir.(Kliniğimizde de bu yol uygulanmaktadır.) Ancak bu durumda PSA değeriniz 4-10 ng/ml  arasında ise tekrar kan tahlili yapılmalı, bu kez PSA ile beraber serbest (free) PSA değerine bakılmalıdır ve sonuç doktorunuz tarafından değerlendirilmelidir. Burada elde edilen serbest (free)/total PSA değeri sadece prostat biyopsi sonucunda bir öngörü yapmak için kullanılacaktır. PSA değeri ilk ölçümde 10 ng/ml dan büyük ise bu oranın bir anlamı olmayacaktır. Dolayısı ile bu durumda ikinci kan tahlili yapılmadan direk biyopsi randevusu alınır.

--52 yaşındayım. Rutin kontrol için kan tahlili yaptırdım. İdrar tahlilim normal yani bir enfeksiyon bulgusu yok. İşeme ile ilgili şikayetim var/yok. Doktor parmakla rektal muayene yaptı ve bazı sertlikler tespit ettiğini söyledi.

Bu durumda prostat biyopsisi size önerilecektir ve yapılması uygun olacaktır. 

-- 52 yaşındayım. Rutin kontrol için kan tahlili yaptırdım. İdrar tahlilimde enfeksiyon olduğu söylendi. İşeme ile ilgili şikayetim var/yok. Doktor parmakla rektal muayene yaptı ve normal olduğunu söyledi. 

Bu durumda tedavi başlanması, tedavi sonrası idrar tahlili tekrar edilmesi ve idrar tahlilinde anormal bir durum olmadığı saptandıktan sonra PSA değerinin tekrar bakılması uygun olacaktır. Kontrolde çıkan PSA değerine göre sürecin ilerleyişi belirlenecektir.

-- 52 yaşındayım. Rutin kontrol için kan tahlili yaptırdım. İdrar tahlilim normal yani bir enfeksiyon bulgusu yok. İşeme ile ilgili şikayetim var/yok. Doktor parmakla rektal muayene yaptı ve normal olduğunu söyledi. Ama ben size gelmeden önce farklı iki merkezde PSA baktırdım ve ilk sonuç 7 ng/ml geldi. Daha sonra başka bir hastanede kontrol ettirdim ve sonuç 6.2 ng/ml geldi.

Yine aynı durum sonuç olarak her iki kan tahlilinde de PSA değeri yüksek. İkinci yapılan tahlilde düşük bir değer elde edilmesi sizin prostat biyopsisi kararınızı değiştirmeyecektir. Yalnız bu durumda eğer bakılmamış ise beraberinde serbest PSA bakılması gerekecektir.

Tüm bu değerler hesaplanırken hastanın AVODART tb ya da DUTAPROS tb kullanımı belirtilmeli ve 6 aydan uzun süreli bir kullanım söz konusu ise elde edilen kan PSA değerinin 2 katı hesaplanmalı ve PSA değeri bu sonuç kabul edilmelidir.(PSA değeri X 2)

Üroflowmetri Nedir?

Üroflowmetri ile işeme sırasında idrarın akım hızı, akım şekli ve işenen miktar ölçülebilir. Özellikle prostat büyümesi nedeniyle, idrar yollarındaki darlıklara bağlı olarak ortaya çıkan mekanik tıkanıklıkların sonucunda idrar akış hızında meydana gelen değişiklik ve azalmaları tespit etmek için kullanılır. 

İşlem için hastanın idrara sıkışık olması lazımdır. Sıkışık olmanın düzeyini eğer evde olsaydınız sizin tuvalete gitmenize sebep olacak düzeyde bir sıkışıklık hissi olarak düşünmek uygun olacaktır. Daha sonra hastadan ölçüm hızını yapan bir makineye işemesi istenir. Bu sırada idrar akım hızı ve işenen idrar miktarı ölçülür. Elde edilen sonuç altta gösterilen örneğe benzer bir çıktı olarak hastaya verilir. 

PSA nedir?

PSA (prostat spesifik antijen), prostat dokusunu oluşturan hücrelerden salınan ve normalde jel halinde bulunan meninin sıvılaşmasını sağlayarak spermin hareket etmesini kolaylaştıran bir enzimdir. Koldan alınan kan ile ölçümü yapılır. Tok ya da aç olmak kan değerinde farklılık yaratmaz. Yani tok veya açken PSA ölçümü için kan verilebilir. 

Yaşa göre normal değerleri aşağıdaki gibidir.

YAŞ        PSA      
40-49     0-2.5 ng/ml
50-59     0-3.5 ng/ml
60-69     0-4.5 ng/ml

70-79     0-6.5 ng/ml

Bununla birlikte son zamanlarda genel kabul gören uygulama, 2.5 ve üzeri değerleri her yaş grubunda kabul etmektir. Ayrıca 6 ya da daha uzun süre AVODART veya DUTAPROS tb kullanan hastaların kan sonucu ile elde ettikleri PSA değerinin 2 katı hesaplanır ve gerçek PSA değerleri bu sonuç kabul edilir (PSA değeri X 2).

PSA değeri iyi huylu prostat büyümesi, prostat iltihabı, prostat kanseri, idrar yolu enfeksiyonu, idrar yolu ameliyatları başta olmak üzere birçok sebeple yükselebilir. Burada en önemli nokta, bu yükselişin arkasında kötü huylu bir patolojinin söz konusu olup olmadığını araştırmaktır. Bu amaçla takipler sırasında bazı durumlarda sadece PSA değeri değil, aşağıda açıklanan ek ölçüm ya da değerlendirmeler de önemli olabilir. 

Serbest PSA (free psa): Kanda dolaşan ve PSA değeri olarak belirtilen sonuç aslında kan proteinlerine bağlı olarak bulunan değerdir. Serbest PSA ise yine kanda ölçülen ve herhangi bir proteine bağlı olmadan serbest olarak dolaşan PSA'dır. Eğer kan PSA değeriniz ölçülmüş ve 4-10 ng/ml arası bir değer çıkmış ise, bu durumda serbest PSA değeri de ölçülüp serbest PSA/total PSA değeri hesaplanmalıdır. 

PSA velosistesi: Kandaki PSA değerinin belli bir süre içinde artış miktarını ifade eder ve yıllık 0.75 ng/ml üzerindeki artışlar önemlidir.

Prostat Nedir?

"Bende Prostat Varmış"

Prostat, idrar kesesi çıkışından penis ucuna kadar devam eden idrar yolunun başlangıcında bulunan ve idrar yolunu çepeçevre saran bir salgı bezidir. Salgısı boşalma sırasında çıkan sıvının yaklaşık %20'sini oluşturur. Sadece erkeklerde bulunur. 

Son düzenlemelerle daha önce 50 olan ilk kontrol yaşı, 40 olarak değiştirildi. Yani 40 yaşındaki tüm erkeklerin hiçbir şikayetleri olmasa bile üroloji doktoru tarafından rutin kontrol muayenesi yapılmalıdır. Bu kontrollerde bir sorunla karşılaşılmaması durumunda, yıllık rutin kontrollere devam edilmelidir. 

Halk ağzında "bende prostat varmış" diye ifade edilen durum, aslında prostata bağlı olarak artık hastada şikayet oluşmaya başlamasıdır. Çünkü zaten prostat doğumdan itibaren erkeklerde mevcut bir salgı bezidir. 

Peki prostata bağlı şikayetler neler olabilir?  

--İdrar yapmada zorluk

--Zayıf idrar akımı

--İdrara başlamada zorluk

--Bekleyerek idrar yapma

--İdrar yapmanın sonunda damla damla idrar gelmesi

--Sık idrara çıkma

--Geceleri idrara çıkma 

--Mesaneyi tam boşaltamama hissi

--İdrar kaçırma

Burada unutulmaması gereken, tüm bu şikayetler ile prostat büyüklüğü ve PSA değerleri arasında bir ilişki olmadığıdır. Yani bir hastanın 30 gr prostatla rahatsız edici düzeyde şikayeti olabilirken, başka bir hasta 80 gr prostatı olmasına rağmen hiçbir şikayet ifade etmeyebilir. Aynı şey "prostat hormonu" denilen PSA değeri için de geçerlidir. Yani hastanın hiçbir şikayeti yokken bu kan değeri yüksek çıkabilir ya da yoğun şekilde şikayeti olasına rağmen normal sınırlarda olabilir. (PSA ve yüksek PSA değerlerinin anlamı gelecek yazının konusu.) 

Peki şikayetlerin ağırlığını nasıl anlayabiliriz?

Bunun için uluslararası prostat semptom skorunu (İPSS) doldurabiliriz. Buradan aldığımız toplam skora göre tedavi başlanması için bir öngörü oluşturabiliriz ve tedavi sonrasında tekrar aynı sorgu formunu doldurarak tedaviden ne kadar faydalandığımızı belirleyebiliriz. 

Bu forma buradan ulaşabilirsiniz.Formun bir örneği altta görülmektedir.

Yani 40 yaşındasınız ve herhangi bir ürolojik şikayetiniz yok. Bu durumda yıllık rutin kontrollere başlamak için bir üroloji hekimine başvurmanız uygun olacaktır. Ancak yukarıda da belirttiğimiz gibi bu yaş sınırı son olarak yayınlanan rehberlerde belirtilmiştir ve hala bazı kliniklerde yaş sınırı 50 olarak kabul edilmektedir. Rutin kontrol için başvurunuz sırasında size yapılacak tetkiklerin aşağıdakileri içermesi uygun olacaktır:

--PSA isimli kan tahlili 

--İdrar tahlili

--Kan şekeri ve kan kreatin düzeyi

Ayrıca ilk kontrolünüz olduğu için üriner sistem ultrasonu yapılması ve prostat boyutları, idrar kesesi ve böbreklerin genel bir değerlendirilmesi faydalıdır. Ayrıca hekimin gerek görmesi halinde işeme sonrası tekrar ultrason yapılıp idrar kesesinde sıvı kalıp kalmadığına bakılabilir. İlk muayenede parmak ile rektal muayene özellikle yapılmalıdır. Ekstra bir durum tespit edilmediği takdirde yıllık kontrollere devam edilir. 

Ya da 40 yaşından büyüksünüz ve zaten yıllık kontrollerinizi yaptırıyorsunuz (en azından öyle olmasını umuyoruz). Bu bir yıllık kontroller arasında yukarıda belirtilen şikayetlerden biri ya da birkaçı sizde ortaya çıkmaya başladı. Bu durumda gelecek kontrol tarihini beklemeden doktorunuza başvurmalısınız. Bu kez size yine kan ve idrar tahlili yapılacak ve tekrar ultrason yapılacak. Yukarıda belirttiğimiz değerlendirme formu doldurulacak. Ayrıca üroflowmetri adını verdiğimiz ve özellikle işeme hızını ölçmek için yapılan bir testle idrar yolunun sıkışıklık derecesi belirlenmeye çalışılacak. (Üroflowmetri ile ilgili ayrıntılı bir yazı yayınlanacaktır.)
Sonuçlara göre de nasıl bir yol haritası izlenmesi gerektiğine karar verilecek. 

Peki sonuçta nelerle karşılaşabiliriz?

Gelecek yazılarımızda bunlara ait örnek senaryolarla devam edeceğiz.

İdrar Kaçırma Takvimi

İdrar Kaçırma Takvimi Nedir?

İdrar kaçırma takvimi çocukların haftalık olarak doldurdukları bir çizelgedir. İdrar kaçırılan günler "yağmurlu", kuru geçirilen geceler ise "güneşli" şeklinde simgeleştirilir. Bu çizelge çocuklar için eğlendiricidir ve bununla bağlantılı bir ödül sistemi de oluşturabilir. Ayrıca tedavinin gidişi hakkında hekime ve aileye bilgi verir. Örnek bir takvim altta gösterilmiştir.

Gece İdrar Kaçırma Şikayetinde Biofeedback Tedavisinin Yeri

Bu konuyla ilgili yaptığımız yayınımıza buradan ulaşabilirsiniz.

Biofeedback Tedavisi

Gece idrar kaçırma ve biofeedback tedavisi 

Gece idrar kaçırmanın başlıca tedavi yöntemleri  davranış ve destekleyici tedavi, alarm ile şartlandırma, ilaç tedavileri, hipnoz ve akupunktur olarak sayılabilir. Daha önceki yazımızda davranış ve destekleyici tedavilerden bahsettik ve bu tedavilere son olarak biofeedback tedavisini ekledik. Biofeedback tedavisi disfonksiyonel işeme bozuklukları ve üriner inkontinans tedavisinde kullanılmakla birlikte, gece idrar kaçırma tedavisinde rutin tedavi seçenekleri içinde yer almamaktadır. Ancak gerek tedavinin kolaylığı ve girişimsel işlemler içermemesi, gerekse de klinik uygulamalarımızda elde ettiğimiz olumlu sonuçlar nedeniyle, biz artık son zamanlarda destekleyici tedaviler içine biofeedback tedavisini de eklemiş bulunuyoruz. 

Nedir?
Biofeedback, görsel, duysal ve taktil uyaranlar ile çocuğa doğru işemenin yeniden öğretilmesidir. Amaç, işeme kontrolünde önemli yer tutan pelvik taban kaslarının doğru ve etkin kullanılmasını sağlamaktır.

Nasıl yapılır?

Özel bir odada bilgisayar bağlantılı bir animasyon sayesinde yapılır. Çocuk odaya alınır ve bilgisayar ekranında bulunan animasyonu yönetmesi için iki adet elektrot, makatın hemen ön tarafına, başka bir tanesi de bacak üstüne yerleştirilir. Elektrotların bilgisayar bağlantısı kurulur ve daha sonra gerekli ayarlama ve ölçümlerin ardından animasyon başlatılır. Animasyonda kullanılan görsele (kuş, tırtıl ve benzeri) göre, çocuğun bu cismi önüne çıkan engellerden kaçırması istenir. Bunu yapabilmesi için çocuğun pelvik taban kaslarını kontrollü bir şekilde kullanması gerekecektir. Tedavi genellikle haftada bir kez ve 4 haftalık planlanır ama gerek görülmesi halinde tedavi süresi uzatılabilir. Ayrıca tüm çocuklara aynı egzersizi evde her gün en az yarım saat süreyle uygulaması önerilir.

Gece İdrar Kaçırma

Çocuklarda Gece İdrar Kaçırma

Geceleri idrar kaçırma (enürezis nokturna)  çocukluk çağında sıklıkla karşılaşılan bir sorun olmaya devam etmektedir. Klasik bilgilerle sizleri sıkmak istemesem de , bazı ana noktalara değinmenin doğru olacağını düşünüyorum.

Beş yaşından sonra geceleri altına ıslatma durumuna “enürezis nokturna” deniliyor.  Çeşitli ülkelerde %5-%15 gibi oranlarda görüldüğü bildirilmekle birlikte, genellikle ergenlik yaşlarına kadar nadiren devam eder.         

Gece idrar kaçıran bir çocukta ilk değerlendirmede; sorun sadece gece idrar kaçırma mı yoksa eşlik eden ek bir bozukluk var mı diye değerlendirilmelidir. Bunun için öncelikle şu soruların cevabı aranmalıdır:

--Gündüz idrar kaçırma eşlik ediyor mu?

--Gün içinde idrar çıkışı ne kadar?

--İdrar yaparken ıkınıyor mu?

--Kabızlık ve kaka kaçırma var mı?

--İdrarını geciktirmede güçlük yaşıyor mu?

--Tanı konulmuş idrar yolu enfeksiyonu var mı? 

Bu durumlardan herhangi birinin eşlik etmesi halinde ileri incelemeler gerekli olabilir.

Tedavide destekleyici tedaviler, ilaç tedavisi ve alarm tedavisi kullanılabilir. Bu yazıda özellikle destekleyici tedavilere vurgu yapmak istedim.

Destekleyici tedaviler:

--Öncelikle çocuğa ve aileye durum net bir şekilde anlatılmalıdır. Motivasyonları sağlanmalı ve süreçte katılımlarının önemi belirtilmelidir.

--Tedavi kararı, tedaviye başlama zamanı çocuk ve aile ile beraber karar verilmelidir.

--Günlük sıvı alımı düzenlenmeli ve gün içine yayılmalıdır.

--Akşamları yatmadan 2 saat önce sıvı alımı mümkün olduğunca kısıtlanmalıdır.

--Özellikle akşam yemeğinden sonra ve yatmadan önce çay, kahve, kola, kafeinli ve gazlı içecekler ve tuzlu gıda alımından kaçınılmalıdır.

--Kabızlık ve boşaltım sorunları varsa düzeltilmeli, gerekirse diyet buna göre ayarlanmalıdır.

--Doğru tuvalet pozisyonu öğretilmelidir.

--Yatmadan önce mesane mutlaka boşaltılmalıdır; çocuk idrar yapmalıdır.

--Bez bağlamaktan kaçınmalı, alıştırma külotu kullanılmamalıdır.

--Ailenin ceza uygulaması kesinlikle engellenmelidir.

--Çocuğun gece hangi saatlerde idrar kaçırdığı belirlenmeli ve bu saatte tuvalete kaldırılmalıdır.

--Çocuk gece tuvalete kaldırıldıktan sonra tam uyanması sağlanmalı ve tüm süreçte aktif olarak katılımı sağlanmalıdır. Yani gece idrarını kaçırdığı saatte çocuk kaldırılmalı sonrasında odanın ışığını kendisi açmalı,tuvaletin ışığını kendisi açmalı,idrarını yapmalı ve  ellerini yıkayıp uyumaya geri dönmelidir.

Tüm bunlara ek olarak hastaya uygulanan biofeedback terapi ile sorun büyük olasılıkla çözülecektir. (Bu tedavi hakkında daha ayrıntılı bilgiyi gelecek yazılarımda paylaşacağım.)

Bir sonraki yazımızda görüşmek dileğiyle...